被申请执行人：
地址： 电话： 申请内容：
申请理由：
被申请执行人因
违反了 之规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书( ) 已于 年 月 日送达被申请执行人。现已超过法定起诉期，仍未履行。
根据 之规定，特申请人民法院强制执行。
联系人： 联系电话：
附件：
1.《卫生行政处罚决定书》1份
2.送达回执或其他证明文书送达的材料
3.其他有关材料
卫生行政机关名称并盖章
年 月 日
备注：本申请书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
中华人民共和国卫生部制定
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