甲方： 性别: 出生年月日 住址： 身份证号:
乙方： 性别: 出生年月日 住址： 身份证号:
XXXX年X月XX日(农历X月XX)事件起因······事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计万元(大写：)，该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。
第二条除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金万元(大写：)，该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。
第三条日后，如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承担。
第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。
第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。
第六条本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。
甲方： 乙方： 代理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
